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¿Puedo demandar a un tercero por mi lesión en el trabajo en California?

Hay situaciones en las que la lesión en el trabajo ha sido atendida por su empleador al pagar las facturas médicas y ha pagado correctamente sus salarios durante el tiempo de recuperación, por lo tanto usted no demanda al empleador.

Sin embargo, hay un tercero (una persona o empresa distinta al empleador y a la compañía de seguros de la compensación) involucrado en su accidente. Podría entonces haber un caso contra un tercero por la lesión sufrida. Por ejemplo, si usted sufre un accidente mientras conduce durante su jornada de trabajo provocado por otra persona.

En una situación así, usted debe consultar con un abogado de compensación de trabajadores que lo ayude a determinar si en efecto hay un caso de terceros, es decir, si puede demandar a otra persona o empresa y cuál sería la mejor forma de presentar un reclamo.

Hay otras situaciones en la que puede demandarse a un tercero por una herramienta o una pieza defectuosa de un equipo que provocó un accidente en el trabajo. Este es un típico caso de responsabilidad del producto, que un buen abogado puede perfectamente detectar para que usted obtenga una compensación justa.

¿Independientemente de mi estado migratorio, tengo derecho a recibir una indemnización laboral?

Si. Un trabajador legal o ilegal tiene un accidente laboral. Muchos trabajadores desconocen estos derechos establecidos en las leyes de los Estados Unidos y por lo tanto a menudo son víctimas de abusivos.

Usted debe saber que un trabajador no puede despedir o ejercer una acción en su contra por el hecho de solicitar una indemnización por accidente en el trabajo. En tal situación debe acudir a un abogado experto en estos casos para que lo asesore.

¿Se puede calificar para los beneficios familiares de SSD en el registro laboral de un ex cónyuge?

Hay varios supuestos que se deben cumplir para este tipo de casos. Estos son:

  • La pareja debe haber estado casada ​​durante unos 10 años,
  • No haberse vuelto a casar,
  • El beneficio a recibir por este concepto (registro laboral del ex cónyuge) es mayor que el que recibiría de acuerdo a su propio registro laboral,
  • El cónyuge cumple con todos los requisitos de trabajo exigidos para ser elegible para estos beneficios o
  • Califica como “discapacitado” según las normas de la Administración del Seguro Social.

Para lograr estos beneficios debe acudir necesariamente a un abogado laboralista porque no se trata de un caso fácil. Comenzando por lograr tener acceso al registro laboral del ex cónyuge, que es fundamental establecer el derecho a los beneficios, es difícil por las normas de privacidad que pueden afectar la solicitud.

¿Qué significa la reforma de la compensación de trabajadores en Los Ángeles?

En 2012 el gobernador de California Jerry Brown introdujo algunas reformas en la compensación de los trabajadores en California al firmar el Proyecto de Ley del Senado 863. Esto se debe a la incorporación de las nuevas regulaciones en la materia laboral. Una de ellas fue el aumento de los beneficios para los trabajadores lesionados.

Esto significa que usted también sufrió una lesión en su trabajo, tiene derecho a una serie de beneficios que le ayudará a cubrir los gastos médicos, las medicinas y otros beneficios que se presentan en estos casos.

Beneficios de la ley senatorial 863

Entre los cambios más importantes del Proyecto de Ley Senatorial 863 están:

– Aumento de los montos mínimos y máximos en los beneficios semanales para las personas con beneficios permanentes por discapacidad.

– Evaluaciones médicas más rápidas para determinar la gravedad de las lesiones sufridas por el trabajador. Tales revisiones son fundamentales para decidir si un trabajador está en condiciones de regresar o no al trabajo.

– Establecimiento de una tarifa para los vales por desplazamiento de trabajo. Los trabajadores lesionados pueden recibir cupones para pagar la re-capacitación laboral por un monto de 6,000 dólares.

– Creación de un “Fondo de retorno al trabajo” anual de 120 millones de dólares, destinado a los trabajadores lesionados con calificaciones de discapacidad más bajas en comparación con el salario que percibían.

– Empleadores auto asegurados. Los empleadores tienen la obligación de pagar los depósitos para garantizar que los trabajadores cubran sus necesidades de compensación. Así mismo, con la nueva ley cambia la forma de calcular estos depósitos.

Si usted se lesiona en el trabajo en California, debe hacer la respectiva notificación a su empleador para que de inmediato le preste a través del seguro la ayuda médica que usted requiere. En caso de que la compañía posea un médico particular de confianza, puede pedirle que evalúe su lesión para documentarla y ahorrarse tiempo de espera. Luego debe completar un formulario de reclamo de compensación para trabajadores y entregarlo a su empleador.

¿Qué beneficios proporciona el Programa de Compensación para Trabajadores?

– Atención médica necesaria, incluidos todos los tratamientos médicos que requiera la lesión sufrida por el trabajador.

– Beneficios por concepto de incapacidad permanente, que ampara a los trabajadores que no podrán recuperarse de la lesión completamente.

– Beneficios por incapacidad temporal para aquellos trabajadores que están en proceso de recuperación y pueden volver a trabajar.

– Beneficios para la familia del trabajador cuando este muere en cumplimiento de sus labores de trabajo.

– Beneficios suplementarios de desplazamiento de trabajo destinados a la capacitación o el mejoramiento de habilidades del trabajador, en caso de que las lesiones provoquen un cambio en sus habilidades.

¿Cómo obtener atención médica cuando se trata de un reclamo en Los Ángeles?

Sufrir una lesión o enfermedad asociada con el trabajo es motivo de gran preocupación para el trabajador, por las implicaciones que tienen los costos médicos, el tiempo de recuperación, si la discapacidad que ocasiona es temporal, y la inhabilitación que causa para la persona en su vida diaria.

La ley de California establece beneficios de compensación para trabajadores lesionados, que le ayudan a solventar su situación financiera derivada de la pérdida temporal o permanente de su trabajo. Pero no siempre el empleador o la compañía de seguros tienen la voluntad de atender los reclamos legítimos del trabajador lesionado y lo pueden conminar a renunciar al tratamiento médico necesario debido a sus costos.

En tal circunstancia, si su reclamación es denegada y necesita atención médica, es imprescindible contar con un buen abogado laboralista especializado en compensaciones de los trabajadores.

¿Cómo puedo obtener atención médica cuando mi reclamo de compensación es denegado?

Un buen abogado puede impugnar la denegación del reclamo solicitando una adjudicación de reclamo a través de la División de Compensación de Trabajadores de California. De esta manera el empleador o la compañía de seguros, tendrán que pagar lo que le corresponde por ley. Esta petición es presentada ante un juez de compensación de trabajadores.

Debe usted saber además que por lesiones o enfermedades contraídas en el trabajo y que requieren atención urgente, es ilegal que un médico o bien un proveedor médico facture un producto o servicio. Ante tal eventualidad, el proveedor médico puede solicitar al trabajador la firma de un formulario de gravamen en el que se indica que esperará recibir el pago del servicio cuando el caso se resuelva.

¿Qué pasa si mi reclamo es denegado en Los Ángeles?

Cuando esto ocurre y si usted no recibió el tratamiento médico requerido para su lesión, entonces tiene derecho a recibir dicho tratamiento fuera de la red de proveedores médicos (MPN).

Para todos los casos, el trabajador que resulta lesionado tiene un límite por reclamo de 24 terapias físicas, 24 visitas de terapia ocupacional y otras 24 quiroprácticas. Cuando la lesión amerita cirugía, la compañía de seguros podría -sin estar obligada- a autorizar una terapia adicional.

El tratamiento médico del trabajador se rige por las Directrices de Práctica de Medicina Ocupacional y Ambiental del Colegio Americano (ACOEM), que en la práctica resultan erróneas porque todas las personas no responden de la misma forma al tratamiento médico.

Recuerde que si su reclamo es rechazado, usted no recibirá reembolso alguno hasta el momento en que se determine que su caso puede ser resarcido.

La compañía de seguros tiene un lapso de 45 días para cancelar estos pagos. De manera que si no han transcurrido más de 55 días desde el momento en que se hizo la solicitud de reembolso, este pago no tendrá ningún retraso.

¿La compensación para trabajadores cubrirá mi tratamiento médico?

Todos los gastos médicos: consultas, días de hospitalización y la atención médica de emergencia pueden ser muy elevados en un solo día de tratamiento. El trabajador debe asegurarse de contar con los fondos suficientes para cubrir estos gastos.

Es cierto que puede contar con diversos programas o pólizas como el Medicare / MediCal o el seguro del cónyuge pero es posible también que usted apenas cuente con el seguro de compensación.

En cualquier caso, las leyes de compensación de trabajadores de California, obligan al empleador a cubrir los gastos médicos por una lesión en el trabajo, pero no siempre la ley se cumple. Es allí donde el abogado resulta ser un factor clave para obtener tales beneficios.

¿Cómo es el tratamiento médico que recibe un trabajador lesionado de Los Ángeles?

De acuerdo con las nuevas normas de la Compensación, el trabajador lesionado no tiene permitido escoger al médico tratante. Es obligatorio que el trabajador lesionado reciba ayuda solo de un médico que pertenezca a la red de proveedores médicos (MPN) del empleador o también de la compañía de seguros.

Cuando el médico hace la solicitud de tratamiento médico, solicita una prueba de diagnóstico, o solicita otro procedimiento médico, la aseguradora puede primero someter a revisión estas solicitudes para confirmar que son necesarias. Es probable que el revisor del seguro no consulte al trabajador y ni siquiera al médico tratante. Tampoco necesita ser un médico internista ni especialista, sino un quiropráctico empleado por la compañía de seguros.

Al examinar las notas y los informes, el revisor tomará la decisión de tratamiento para el trabajador basado en las directrices de ACOEM, que pueden no ser las más apropiadas. La compañía de seguros tiene un plazo de 14 días para decidir sobre la revisión del tratamiento a seguir, desde el momento en que recibe la información por parte del médico tratante.

¿Qué pasa si tengo que pagar de mi bolsillo los gastos médicos ocasionados por una lesión en el trabajo?

En estos casos eventuales en los que el trabajador se ve obligado a pagar de su propio bolsillo el tratamiento médico, las medicinas, exámenes y cualquier otro gasto médico, se debe llevar un registro pormenorizado de las facturas con fechas, los diagnósticos médicos, récipes y recomendaciones y del nombre del médico tratante para posteriormente exigir el reembolso de estos gastos. Es recomendable guardar una copia de cada documento que se entrega en la oficina de seguros.

¿Por qué no estoy recibiendo dinero de la Compensación?

Hay casos en los que el trabajador no recibe compensación laboral por una lesión o puede tal vez retrasarse el pago e incluso negarse. El proceso para obtener los beneficios de la compensación de trabajadores puede ser en ocasiones muy engorroso y complicado. Eso dependerá del caso propiamente dicho y de su costo para el empleador o la compañía de seguros.

La garantía de éxito en una reclamación laboral por lesiones la tiene en primer lugar el trabajador si tiene un caso verdaderamente y, en segundo lugar, si busca la asesoría legal idónea para que su reclamo sea peleado ante el empleador o una corte.

Seguidamente se ofrecen algunas explicaciones que le ayudarían a entender mejor lo que podría estar pasando con su reclamación:

– El empleador y la compañía de seguros tienen 90 días para investigar el reclamo por lesiones que usted ha presentado.

– Cuando concluye este período de revisión es que usted puede solicitar una audiencia en la Junta de Apelaciones de Compensación para Trabajadores (WCAB).

– Eventualmente los beneficios podrían retrasarse o cortarse si usted no ha asistido a cualquiera de las citas médicas.

– Cuando usted no pueda acudir a una cita, debe notificar al médico tratante y reprogramar una nueva cita.

– Cuando el médico de la MPN sostiene que usted está en capacidad de realizar físicamente una forma de trabajo alternativa o modificada ofrecida por el empleador, hay dos opciones:

  1. Realizar el trabajo hasta que el abogado que lleva el caso obtenga una segunda opinión médica y una fecha de comparecencia ante la WCAB,
  2. De lo contrario dejará de recibir los beneficios. Este es un proceso que puede demorar de dos a cinco meses, desafortunadamente.

– Hay situaciones en las que el reclamo podría ser denegado cuando la lesión del trabajador no ha sido evaluada por mediante una Evaluación médica acordada (AME) o también una Evaluación médica calificada.

El problema es que en el proceso de obtener una opinión médica de cualquiera de estas dos fuentes, podría en el peor de los casos causar retrasos o un rechazo. Recordemos que al trabajador no se le permite escoger al médico.

-Los retrasos en los pagos o la llegada de los cheques puede deberse al tiempo que tarda en llegar el correo. Estos retrasos suelen ser mayores en la temporada de vacaciones, los fines de semana o durante los períodos de pago de los impuestos.

¿Por qué tomar tanto tiempo llegar a la corte?

Para lograr una audiencia ante la Junta de Apelaciones de Compensación para Trabajadores, el demandante debe agotar varias etapas y períodos de tiempo que comporta cada proceso. La audiencia podría programarse 90 días después de la fecha en que ocurrió la lesión. Durante ese tiempo la compañía de seguros investigará los pormenores de la reclamación de lesión.

La audiencia puede demorarse también porque el trabajador no se ha realizado el examen de evaluación médica acordada o el examen de evaluación médica calificada (QME). Generalmente, antes de solicitar la audiencia el trabajador debe al menos haberse realizado alguno de estos dos exámenes. Actualmente la ley exige que para los casos de compensación de lesiones es imprescindible presentar alguno de ellos.

Antes de ir a juicio debe también celebrarse una conferencia entre las partes para tratar de llegar a un acuerdo. El período que debe esperarse para la conferencia es de dos meses, pues previamente se debe intentar resolver el caso mediante procedimientos informales. La mayor parte de las conferencias no arrojan ningún resultado positivo por lo que el juicio es inminente. Luego de eso, puede transcurrir unos dos meses más ante de iniciar el juicio propiamente.

¿Cómo puedo ser beneficiado por la discapacidad temporal en Los Ángeles?

Lo primero que debe hacer es obtener un informe médico que confirme la magnitud de las lesiones sufridas y los impedimentos que tales lesiones le ocasionan. Los beneficios por incapacidad temporal por lo general son otorgados en aproximadamente dos semanas después que el trabajador hace la notificación al empleador de la lesión o enfermedad contraída.

Los beneficios por discapacidad temporal tienen un período de 104 semanas. Eso quiere decir, que durante este tiempo el trabajador puede recibir este beneficio, no obstante, eso no indica que el empleador deba pagarle la totalidad de las 104 semanas. La incapacidad debe ser por un período relativamente considerable. Cuando la incapacidad es por unos pocos días (tres o menos días) no hay tales beneficios.

¿Cuáles beneficios están disponibles para discapacidades permanentes?

Los trabajadores lesionados que no pueden regresar a sus trabajos o están impedidos de realizar las tareas que anteriormente realizaba en su trabajo, son elegibles para recibir beneficios por incapacidad permanente. Dichos beneficios son:

  • Discapacidad Total Permanente (PTD por sus siglas en inglés)
  • Discapacidad Parcial Permanente (PPD por sus siglas en inglés).

Para ser elegible y poder recibir estos beneficios por incapacidad permanente que se otorgan en el estado de California, el médico tratante debe elaborar un informe puntualizando que el trabajador no podrá recuperarse de las lesiones, porque ha llegado a su límite de recuperación o “mejora médica máxima”.

¿Qué tipo de beneficios por discapacidad podría recibir el trabajador?

Tanto la cantidad de dinero como el tipo de cobertura financiera que el trabajador reciba, será determinado por el último salario devengado antes de sufrir la lesión o enfermedad, y por la magnitud de los daños corporales sufridos.

En California periódicamente se están actualizando los beneficios legales para cada área o categoría de discapacidad. Con la ayuda de un abogado experto en compensaciones laborales el trabajador podrá determinar con precisión qué tipo de cobertura puede obtener y le conviene más.

¿Todas las lesiones relacionadas con el trabajo están cubiertas por la compensación de los trabajadores?

La mayoría de las lesiones ocurridas en el trabajo son cubiertas por la compensación de los trabajadores, pero no todas. Por ejemplo, si el trabajador se lesiona y se encuentra intoxicado con drogas o bebidas alcohólicas la compensación no lo cubre. Otras situaciones en que la compensación puede ser denegada es por:

  1. Lesiones autoinfligidas (aquí se incluyen las recibidas por una persona que inicia una pelea).
  2. Lesiones sufridas durante la comisión de un delito grave por parte del trabajador.
  3. lesiones sufridas fuera del trabajo y,
  4. Lesiones sufridas por el trabajador al violar las normas de la empresa.

¿La compensación de los trabajadores cubre problemas y enfermedades a largo plazo?

Es conveniente aclarar que no todas las lesiones sufridas por el trabajador tienen que ser producto de un accidente como la caída de un escalón. Hay casos en los que la lesión es provocada por acciones de uso excesivo o mal uso (levantar pesos o realizar trabajos manuales) durante períodos de tiempo muy largo. Al igual que lesiones por permanecer mucho tiempo de pie o sentados, estrés repetitivo, etc.

¿La compensación de los trabajadores cubre a todos los empleados?

No. Porque, no todos los empleadores tienen la obligación de poseer cobertura de compensación para trabajadores. A pesar de que las leyes varían de un estado a otro, la responsabilidad de un empleador de otorgar cobertura dependerá por lo general del tipo de negocio, el número de trabajadores y del tipo de trabajo que realizan.

Además, cada estado cubre o excluye a ciertos tipos de trabajadores. Por lo general los empleados excluidos son trabajadores agrícolas, trabajadores ocasionales o temporales y empleados domésticos.

¿Puedo cambiar al médico de compensación para trabajadores?

Algunas veces es posible, cuando el trabajador siente que el médico ocupacional se preocupa más por los intereses del empleador que por su propia recuperación total. Cuando la condición de salud del trabajador no mejora o si está insatisfecho con la atención médica que se le ha proporcionado, puede pedir el cambio de médico.

Aunque el sistema de compensación de los trabajadores varía según el estado, en la mayoría es posible cambiar de médico por lo menos una vez durante el tratamiento de una lesión. Esto, desde luego, está sujeto a las limitaciones existentes de médicos en el lugar donde viva el trabajador.

¿La compañía de seguros selecciona al nuevo médico?

En algunos estados como Florida, Virginia, Nueva Jersey y Carolina del Norte se permite que la compañía de seguros sea la que controle todo el tratamiento médico del trabajador. Por lo general cuando el trabajador solicita el cambio del médico, la compañía de seguros asigna el nuevo doctor.

Cuando la compañía de seguros rechaza la solicitud, el trabajador puede apelar la decisión por ante la oficina de compensación de trabajadores de su respectivo estado. Este procedimiento puede ser engorroso y complicado algunas veces, por lo cual es probable que necesite de un abogado experimentado en casos de compensación de trabajadores.

¿Cuál es el Período de espera obligatorio?

Hay estados donde el cambio de médico es posible después de un determinado período de espera. Este período varía entre un estado y otro hasta unos 90 días. Al cabo de ese tiempo, el trabajador  puede ser tratado por el médico que él mismo elija. Para comenzar a ser tratado por un nuevo médico, el trabajador debe esperar la notificación de la compañía de seguros. Sin la aprobación previa del seguro, es probable que sea el trabajador quien tenga que pagar los gastos médicos contraídos.

¿Qué es un médico primario (Primary Treating Physician- PTP)?

Es el médico responsable del tratamiento de la lesión o enfermedad del trabajador. Por lo general es el empleador quien lo selecciona o en su defecto la compañía se seguros durante los primeros 30 días de tratamiento. Aunque en ciertas situaciones usted el trabajador puede recibir atención del médico que haya designado previamente.

Transcurridos 30 días de haber iniciado el tratamiento, si el trabajador siente que necesita prologarlo la ley permite que cambie de médico y designe el de su preferencia. En caso de que el empleador utilice una red de Proveedores Médicos (MPN) o una Organización de Atención Médica (HCO) estas reglas cambian.

¿Cómo se designa previamente a un médico personal?

El trabajador puede participarle al empleador que prefiere que su médico personal lo atienda en caso de sufrir una lesión de trabajo. Para que sea aceptado el médico personal debe cumplir con algunas condiciones:

-Participar por escrito al empleador sobre la designación del médico personal o del grupo médico que prefiere el empleado, antes de sufrir una lesión. La notificación debe incluir los datos completos del médico y la dirección de su consultorio.

– El trabajador debe tener una cobertura médica con ese médico que incluya lesiones o enfermedades no relacionadas con el trabajo; y

– El médico personal está de acuerdo en ser designados como tratante antes de la fecha de la lesión. La DWC dispone en su página web oficial de un formulario para realizar tal designación previa.

¿Qué esperar en un juicio por lesiones personales en California?

En California los juicios por lesiones personales se desarrollan por fases: la presentación de la demanda, la negociación, la promoción de pruebas y el juicio. El abogado contratado para llevar el caso se encarga de recopilar toda la información que considera relevante y necesaria para el caso, mediante una investigación exhaustiva de los hechos y circunstancias que rodean el accidente, al igual que la complejidad de las lesiones, los testimonios de testigos, las opiniones médicas y de otros expertos, etc.

Después que se presenta la demanda o reclamación de daños personales, viene la fase de negociación. Esta fase es muy importante porque una buena parte de los casos de lesiones personales se resuelven aquí y no llegan al juicio. Los acuerdos suelen suceder después que el cliente está muy recuperado o el tratamiento médico ha concluido.

Con la información y sustanciación del reclamo, el abogado de lesiones prepara una oferta de acuerdo dirigida a la compañía de seguros. Tanto el abogado como la víctima reciben la respuesta del seguro a través de la Fiscalía. Entonces, el cliente decidirá si acepta los términos propuestos o la contraoferta de la aseguradora o si, por el contrario, los rechaza.

Cuando se llega a un acuerdo entre las partes, las negociaciones concluyen. Aunque no es lo usual, algunos casos de lesiones por su gravedad, condiciones o términos propuestos pueden llegar a un litigio en los tribunales o a través de un arbitraje (otra forma de litigio que administra un Tribunal neutral que es designado por terceros).

Información importante para empleadores y trabajadores

¿Quién paga o debe comprar el seguro de compensación para trabajadores?

El seguro debe ser comprado por el empleador. Todos los trabajadores de California deben recibir beneficios de compensación proporcionados por sus empleados de acuerdo a lo establecido en la Sección 3700 del Código Laboral del estado. Si una compañía contrata a uno o más trabajadores, está obligada a cumplir con este requisito legal.

El dueño de la empresa podría tal vez comprar un seguro de compensación para trabajadores con la intención de cubrirse él mismo solamente. El propietario de la empresa podría beneficiarse de la póliza de seguro dejando esto claramente establecido en la política de compensación de la compañía, pero lo que no puede hacer es dejar sin cobertura a sus empleados.

Sin embargo, este es un seguro de responsabilidad civil y a través de la póliza el empleador asume la responsabilidad total en caso de que sus trabajadores sufran lesiones durante sus labores. De manera que un seguro de este tipo puede que no sea la mejor opción para un empleador.

Para un propietario único comprar pólizas de seguro de salud, de vida e incapacidad pueden ser buenas opciones para la compensación de los trabajadores. Todo el personal de la empresa, ejecutivos o directores, empleados administrativos, obreros, personal de seguridad, etc. deben ser incluidos en la cobertura de compensación para trabajadores.

A menos que la empresa sea propiedad del cuerpo directivo de la compañía. En ese caso podrían escoger no ser incluidos en los beneficios de compensación para trabajadores. El Código Laboral de California (Sec. 3351), define el concepto de empleado para distinguir qué personal debe estar cubierto por los beneficios de la compensación para trabajadores.

Independientemente de que se trate de una compañía de propiedad unipersonal, de una sociedad o una corporación, hay distintas opciones según el modelo organizacional de la empresa para las coberturas de compensación.

¿Cómo puedo averiguar quién brinda cobertura de compensación para trabajadores para otra empresa en California?

La División de Compensación para Trabajadores (DWC) no ofrece beneficios de compensación para trabajadores a los empleadores. Tampoco dispone de información acerca de las empresas aseguradoras y sus clientes (empleadores). En este caso el empleador debe ponerse en contacto con un corredor de seguros o directamente con una aseguradora.

La Oficina de Calificación de Seguros de Compensación para Trabajadores (WCIRB) puede proporcionarle una lista de las empresas que prestan este tipo de servicios. Más información útil también se puede encontrar en el sitio web www.dwc.ca.gov que ofrece listas de empleadores autoasegurados así como planes de autoseguros.

¿Dónde se consigue el seguro de compensación para trabajadores?

El seguro de compensación para trabajadores debe ser adquirido por el empleador de una compañía de seguros autorizada o también lo puede hacer a través del Fondo de Seguros de Compensación del Estado. Allí los empleadores tienen opción de autoasegurarse para los beneficios de compensación de los trabajadores.

Un corredor o agente de seguros profesional es la persona más indicada para asesorar al empleador sobre las compañías de seguros autorizadas y la compra de un seguro propio. Igualmente se puede consultar en el sitio web oficial del Departamento de Seguros de California (CDI) www.insurance.ca.gov sobre las compañías de seguros con licencia y comparar sus tarifas.

¿Qué es un seguro propio?

El seguro propio o autoseguro es una modalidad que ha venido ganando popularidad en los últimos tiempos. El autoseguro requiere de la aprobación del estado y varios requisitos, a saber:

– Contar con un patrimonio neto de no menos de 5 millones de dólares;

– Un ingreso neto anual de 500,000 dólares por año;

– La publicación de un depósito de seguridad.

Esta práctica ha sido normal históricamente entre las grandes compañías debido a los requisitos que se exigen. Sin embargo, en los últimos años el llamado autoseguro grupal ha crecido como alternativa a la compensación tradicional. Un grupo de empleadores de un mismo sector industrial se une para entre todos establecer un seguro de compensación de trabajadores que atienda a su personal.

Los empleadores autoasegurados pueden llevar la administración de sus propios reclamos de compensación para trabajadores o bien contratar administradores de terceros (TPA) para que presten este servicio.

¿Cuánto cuesta el seguro de compensación para trabajadores?

Las tarifas de primas de seguro de compensación para trabajadores varían de una empresa de seguros a otra y no están reguladas por estado.  La Oficina de Calificación de Seguros de Compensación para Trabajadores, dependiente del comisionado de seguros del estado, recomienda un cuadro tarifario y los proveedores, por su parte, presentan sus tarifas al Departamento de Seguros de California para su evaluación.

Hay varios aspectos a tener en cuenta a la hora de contratar una póliza de seguros, además del costo lógicamente. La cobertura que ofrece junto con los servicios es un elemento de primer orden, la facilidad en la presentación y procesamiento de los reclamos, el servicio médico de la red, etc. Antes de contratar una póliza de seguros, lo recomendable es consultar a un corredor o agente para que le dé la debida orientación.

¿Cómo se determina cuánto pagaré por mis primas?

Los factores a considerar por parte de la compañía de seguros en este caso son: la clasificación que tiene su tipo de empresa en la industria aseguradora, el historial de lesiones de su empresa (se conoce como modificación de su experiencia), el número de empleados que tiene la compañía pues a mayor nómina es menor el costo de cada póliza individual, la calidad de los servicios que se prestan y la organización de atención médica a la cual está afiliada la aseguradora, entre otros aspectos.

¿Pueden mis empleados ayudar con el pago del seguro de compensación para trabajadores?

No. La compra del seguro de compensación para trabajadores forma parte del costo que debe hacer la compañía para hacer negocios. De ninguna manera un empleador puede pedirle o exigir a los empleados ayudar con el pago de la prima del seguro porque esto es estrictamente una responsabilidad de la empresa.

  ¿Cuáles son mis requisitos de publicación?

Se llama así al cartel o “aviso a los empleados” que debe ser colocado por el empleador en un lugar visible en el área de trabajo de la empresa. Su finalidad es informar debidamente a los empleados sobre la cobertura y beneficios de compensación que la empresa les ofrece en caso de requerir atención médica por lesiones laborales.

En las secciones 3550 y 3553 del Código Laboral de California, se exponen claramente los requisitos de ley para la publicación de este cartel. No hacerlo supone para el empleador cometer un delito menor para el que se establece una multa civil de hasta 7,000 dólares.

Además de la publicación del cartel, el empleador debe proporcionar a cada empleado recién contratado un folleto informativo de compensación para trabajadores en el que se expliquen en detalle sus derechos y responsabilidades.

¿Dónde obtengo los formularios de reclamo de mis empleados en caso de que enfermen o se lastimen en el trabajo?

La compañía de seguros o el administrador de terceros (si cuenta con un autoseguro) es quien proporciona los formularios de reclamo según sus necesidades. Igualmente se pueden descargar desde la página de formularios de la página web de DWC.

¿Qué hacer si un empleado se enferma o se lastima en el trabajo?

El empleador debe:

– Suministrarle un formulario de reclamo de compensación para trabajadores lo más pronto posible (tiene un plazo de un día hábil después de haberse informado sobre la lesión o enfermedad en el trabajo).

– Después que el empleado entrega el formulario lleno, guardar el original y devolverle una copia del formulario.

– Cuando los empleados están asegurados a través de una Red de Proveedores Médicos (MPN), el trabajador lesionado debe recibir una notificación completa de parte de la MPN y realizarse una evaluación médica inicial con la ayuda de un médico de la MPN.

– Enviar el formulario de reclamo acompañado del informe de la lesión o enfermedad ocupacional, a la compañía de seguros (administrador de reclamos) en un plazo no mayor a 24 horas después de haberlo recibido.

– Después de recibir el formulario de reclamación del empleado, el empleador debe autorizar un tratamiento médico adecuado hasta 10,000 dólares, en un plazo de un día hábil.

– Si el trabajador está en condiciones de seguir laborando, debe ocuparlo en un trabajo de transición o más liviano.

– Cuando el empleado es víctima de un delito mientras realizaba su trabajo, el empleador debe notificar la elegibilidad del trabajador para la compensación en un plazo de un día hábil después de notificado el delito.

  ¿Mientras se está recuperando, el empleado lesionado puede seguir trabajando?

Después que el médico tratante examina al empleado y envía su informe sobre la condición médica del trabajador al administrador de reclamos, se determinará si puede seguir trabajando mientras se recupera o no.

En caso de que el empleado esté en condiciones de seguir trabajando, el médico debe describir claramente:

– Los límites de trabajo de forma clara y específica si los hubiera, en las tareas que realizará el empleado durante su recuperación. Estos límites se conocen con el nombre de restricciones de trabajo. Su finalidad es proteger al empleado de lesiones adicionales como consecuencia de trabajos repetitivos (doblarse, inclinarse).

– Los cambios necesarios en el horario de trabajo y las tareas asignadas, si es necesario, al igual que en el equipo y otras condiciones de trabajo.

– Cuando el médico tratante determina que el empleado no puede trabajar mientras está recuperándose, el empleador no puede pedir ni exigir al empleado seguir trabajando.

¿Qué hacer en caso de duda sobre la reclamación de compensación para trabajadores que presenta un empleado?

Cuando el empleador considera o presume fraude en un reclamo presentado por un trabajador, lo recomendable es informar de inmediato al administrador de reclamos de compensación de trabajadores. Se debe presentar una carta y las pruebas y testimonios de testigos o cualquier otra información para hacerle seguimiento al caso. La aseguradora sabrá qué hacer en este caso para determinar si se trata de un fraude o no.

¿Qué hacer cuando se recibe una notificación de audiencia sobre un reclamo hecho por una persona desconocida que dice haber trabajado para la empresa del empleador?

Lo mejor es informar al administrador de reclamaciones y al abogado de compensación de la empresa para comenzar a hacerle seguimiento al caso.

¿El fraude de compensación laboral es un delito?

Sí lo es y puede tener diversas formas que son penadas por la ley. Por ejemplo, el empleado que dice haberse lesionado durante su trabajo cuando en realidad la lesión ocurrió en el bar o mientras caminaba en la calle fuera del horario de trabajo. Un fraude también podría cometerlo un empleador al decir que el empleado lesionado trabaja en una oficina cuando la verdad es que trabaja en una obra de construcción. Incluso un proveedor médico que adultera el número de facturas de un tratamiento a un trabajador lesionado para cobrar más.

El fraude de la Compensación de los trabajadores se considera un problema grave y cuando se sospeche de él debe informarse al Departamento de Seguros de California (CDI) y al abogado de lesiones de compensación a fin de iniciar una investigación.

¿Qué sucede si un empleado se lesiona y no tengo seguro?

Las leyes de California son severas respecto a estos casos, pues se considera una ofensa criminal no poseer cobertura de compensación para trabajadores. La sección 3700.5 del Código Laboral de California lo tipifica como un delito menor punible y establece 10,000 dólares o más y prisión hasta por un año, o ambas inclusive. Por otro lado, el estado también establece multas de hasta 100,000 dólares contra los empleadores que no cuentan con seguro.

Cuando un empleado se lastima o se enferma durante su trabajo y no tiene cobertura de seguro, el empleador tiene que pagar todos los gastos médicos relacionados con la lesión o enfermedad. El empleador sin seguro debe tener en cuenta así mismo que, por mucho que cubra sus gastos médicos, el empleado puede presentar una demanda civil en su contra si sufre una lesión o enfermedad en estas condiciones.

Cuando el empleador no paga los beneficios de compensación al trabajador, el Fondo Fiduciario de Beneficios para Empleadores No Asegurados puede también contactarlo y cobrarle.

¿Qué es el Fondo Fiduciario de Beneficios para Empleadores Sin Seguro?

El UEBTF (por sus siglas en inglés) es una unidad dependiente de la División de Compensación para Trabajadores que se encarga de pagar los beneficios a los trabajadores lesionados cuando se lesionan trabajando para un empleador sin seguro. Este fondo se encarga de cobrarle al empleador los gastos médicos ocasionados por la lesión o enfermedad a través de todas las vías legales disponibles, incluidas las acciones de gravámenes contra sus propiedades.

¿Qué sanciones pueden recibir los empleadores que no disponen de seguro de compensación para trabajadores?

Pueden ser multados y hasta detenidos si la División de Cumplimiento de Normas Laborales (BOFE por sus siglas en inglés) determina que el empleador está operando ilegalmente en este aspecto. La orden emitida puede prohibir además la contratación de mano de obra mientras esté sin cobertura. El incumplimiento de esta norma se considera un delito menor y se castiga con pena de prisión en el condado de hasta 60 días o el pago de una multa de hasta 10,000 dólares o ambas.

BOFE también impone sanciones por el doble del monto de las primas de compensación para trabajadores que el empleador habría pagado durante el lapso en que no tuvo seguro o el pago de 1500 dólares por empleado.

Si el trabajador lesionado por su lado contrata un abogado de lesiones y presenta un reclamación de compensación para trabajadores ante la Junta de Apelaciones de Compensación para Trabajadores por no contar con seguro y el juez acuerda la demanda al empleado, al empleador le pueden aplicar una multa de hasta 10,000 dólares por cada uno de los empleados de su empresa, después que se resuelva la disputa judicial.

La multa de 10,000 dólares por empleado se establece cuando se encuentra que en el momento de la lesión el caso del empleado era resarcible o bien de 2,000 dólares por empleado (hasta un máximo de 100,00o dólares) si el caso del empleado no era resarcible.

¿Dónde se puede denunciar a un empleador por no tener seguro de compensación para trabajadores?

Después de consultar al abogado experto de lesiones de compensación de los trabajadores, el trabajador puede denunciar a un empleador sin seguro en una oficina de la División de Cumplimiento de Normas Laborales.

Si necesita ayuda para usted o un familiar en un caso de compensación de trabajadores o una consulta gratuita para evaluar los beneficios que puede obtener, comuníquese con los abogados de Lluís Ley . Nuestro número de teléfono es (213) 320-0777.

Dirección: 205 South Broadway, Suite 1000 Los Ángeles, CA 90012. Tel: (213) 687-4412 Fax: (213) 687-3441.