Abogados especialistas en derecho de seguros

Si necesita asesoramiento en una disputa con una compañía de seguros, nuestros abogados especialistas en derecho de seguros pueden ayudarlo. Tenemos más de 50 años de experiencia combinada lidiando con estos complicados asuntos. 

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Ofrecemos orientación y representación legal accesible para cualquier persona que haya tenido problemas para obtener compensación o una indemnización. No vacile en defender sus derechos y obtener lo que le corresponde. 

Llame ahora a nuestros abogados laborales en Los Ángeles y obtendrá una consulta privada y sin compromiso.

Los mejores abogados especialistas en derecho de seguros de Los Ángeles

Algunas veces las compañías de seguros no ofrecen un trato justo a sus clientes u otros reclamantes. Incluso, pueden llegar a negar de plano cualquier reclamo sin ofrecer una explicación valedera. 

Esto casi siempre ocurre cuando las personas no cuentan con la debida representación legal. Mientras menos capacidad de luchar por sus derechos tienen las personas, mayores son las probabilidades de no recibir una indemnización.

El negocio de las aseguradoras consiste en pagar lo menos posible por:

• Lesiones de trabajo.
• Accidentes de auto.
• Indemnización por muerte en accidente laboral de un familiar. 
• Negligencia médica.
• Pérdida de negocio.
• Daños a la propiedad.
• Incendio.
• Robo.

Incluso, cada vez que pueden, algunas compañías niegan la cobertura de gastos médicos y otros beneficios que son perfectamente legítimos. Para evitar estos momentos desagradables y hasta humillantes, existen los abogados de disputas de seguros.

Ellos se encargan de representar legalmente a las personas, sean clientes o no de estas compañías. Además velan por los derechos del cliente para hacer que obtenga una correcta indemnización, sin dilaciones ni artificios malintencionados.

¿Qué pasa cuando no se cuenta con un abogado?

Si no está siendo tratado apropiadamente por una compañía de seguros durante una reclamación, recuerde que usted tiene derechos. Estamos en capacidad de ayudarle a resolver una disputa con cualquier compañía de seguros.  

Cuando se cuenta con una representación legal apropiada, usted no tiene que lidiar con ajustadores ni abogados de seguros. Ellos suelen decir que su reclamo no es viable o que sus lesiones no valen tanto. Por lo tanto, debe conformarse con lo que le ofrecen.

Pero todos sabemos que hay leyes de seguros que obligan a los seguros privados a pagar una indemnización justa. Solo hay que saber aplicarlas y conocer los procedimientos legales adecuadamente.

Nuestros abogados especialistas en derecho de seguros conocen perfectamente cómo funcionan las compañías aseguradoras. Así como el sistema de seguros de los Estados Unidos. Por eso saben de qué forma es posible ganar un caso.

Cuando las personas no cuentan con los servicios de un abogado pueden tener problemas para obtener una indemnización. Por lo general, las compañías de seguros buscan:

• Evitar el pago de una indemnización millonaria.
• Negociar directamente con cliente / reclamante para llegar a un “mejor arreglo” para ellas.
• Minimizar los impactos o daños médicos, psicológicos, financieros o patrimoniales del reclamante.

¿Cómo trabajamos los casos de disputas de seguros?

En Abogado.LA nuestros abogados especialistas en derecho de seguros luchan para recuperar las pólizas de seguro de nuestros clientes. Defendemos sus derechos y buscamos siempre obtener el mayor beneficio establecido en las pólizas propias o de los responsables. 

Las disputas con los seguros las resolvemos a través de litigios, arbitraje o cualquier otra forma legal de resolución. Lo más importante para nuestros clientes es que no tienen que hacer gastos de bolsillo. 

Los casos de disputas con seguros los manejamos con honorarios de contingencia. Significa que el cliente no tendrá que pagar nada si no ganamos el caso para él. 

Nuestros honorarios se pagan junto con la indemnización acordada con la compañía de seguros o según la sentencia judicial.

Algunos de los reclamos más comunes en los que actuamos en disputas con compañías de seguros son:

• Accidentes laborales y compensación al trabajador. 
• Accidentes automovilísticos.
• Accidentes por negligencia de terceros.
• Accidentes por uso de producto defectuoso.
• Incumplimiento de contrato por mala fe de las compañías aseguradoras en pólizas de seguros de:
  • Responsabilidad profesional.
  • Prestación de servicios.
  • Vehículos.
  • Salud y vida.
  • Contra robos.
  • Daños patrimoniales.
  • Muerte.
  • Asistencia de viaje.

¿Cuándo las compañías de seguros rechazan un reclamo?

Con frecuencia las compañías de seguros niegan las reclamaciones por falta de pago de la póliza o retrasos. Esto trae como consecuencia el vencimiento de la cobertura y el asegurado no puede disponer del servicio.

Sin embargo, también pueden alegar otras razones para denegar un reclamo como:

• Supuestas distorsiones u omisiones en la póliza que excluyen la cobertura solicitada en la reclamación.
• Pago a destiempo de las primas de la póliza.
• Lesión no cubierta por la póliza.

El problema casi siempre está en la letra chiquita de los contratos de pólizas de seguros. Las compañías algunas veces manipulan el lenguaje y sorprenden al asegurado en su buena fe. 

Usan una terminología legal confusa o muy técnica para que el cliente no sepa lo que está firmando realmente. De esta forma, pueden complicar los reclamos, restarles importancia o negarlos.

¿Qué hacer si mi aseguradora no me responde?

La Ley de Prácticas Justas de Liquidación de Reclamaciones de California establece plazos de respuesta al asegurado. Las compañías de seguros están obligadas a responder e informar puntualmente a los asegurados durante un proceso de reclamo.

Por ello, es importante conocer y comprender tales obligaciones de las aseguradoras y los plazos que le otorga la ley. Incumplir, incluso por uno o dos días tales plazos, puede constituir un indicio de mala fe de la empresa.

Ahora, cuando hay dilaciones y falta de respuestas concretas al cliente en las fechas límites, se evidencia su mala conducta.

Si la aseguradora incumple una fecha límite, es recomendable enviarle una carta indicando claramente su falta. Al exponer los hechos y su conducta irregular queda una prueba que puede ser utilizada durante un proceso de demanda posterior.

Plazo de la aseguradora para aprobar o rechazar un reclamo

Las compañías tienen un plazo de 40 días para esto, según lo estipulan las leyes estatales. Cuando rechazan un reclamo deben informar claramente al cliente o al reclamante sobre las razones legales para hacerlo.

Si una compañía aseguradora acepta parcial o totalmente el reclamo, debe proceder a pagar de inmediato. El plazo máximo para pagar es de 30 días. 

Si la suma reclamada entra en disputa, debe buscar ayuda de un abogado de disputas de seguro con experiencia. Los abogados y ajustadores de la compañía de seguros, no son precisamente comprensivos con las necesidades de los clientes.

Otros plazos que debe cumplir una compañía aseguradora

Según el Código de Regulaciones de California § 2695, estas son las obligaciones de las compañías aseguradoras:

• La aseguradora dispone de 15 días para informar que recibió la notificación de un reclamo. Su obligación es proporcionar los formularios e instrucciones claras sobre la reclamación. 
• Debe también ofrecer asistencia técnica razonable al asegurado e iniciar la investigación relacionada con el reclamo.
• Transcurrido el plazo de 40 días iniciales sin aceptar o rechazar el reclamo, debe ofrecer una explicación por escrito. 
• Si necesita de más tiempo para investigar un reclamo, debe también argumentar las razones. Cada 30 días debe proporcionar al cliente una actualización por escrito sobre el reclamo. Si no lo hace, envíe una notificación a la aseguradora sobre su falta.
• La empresa tiene 15 días para dar respuesta a la comunicación de asegurado si este pide que se le responda. 
• Cuando planee rechazar una reclamación, la aseguradora debe notificarlo al asegurado en un plazo no menor de 60 días antes de esa fecha . 
• Después de llegar a un acuerdo de pago con el asegurado, el plazo para pagar efectivamente es de 30 días.

Demandas contra compañías seguros por mala fe

Poseer una póliza de seguro, según las necesidades del cliente, es vital. Solemos no estar conscientes de esto hasta que lo necesitamos debido a una enfermedad, una lesión o una pérdida financiera.

Una póliza de seguro nos protege y protege a nuestras familias y propiedades. Pero, lamentablemente, hay clientes de las compañías de seguros que descubren tarde cuando son víctimas de su mala fe. 

Aunque las compañías de seguros están obligadas legalmente a cumplir con los contratos, en ocasiones intentan evadir esa responsabilidad. Se valen de argucias legales para no pagar, posponer los pagos o minimizarlos.

Pero usted también tiene el derecho de entablar una demanda por mala fe en el manejo de la póliza. Hay pautas legales que obligan a estas empresas a cumplir con los contratos procesando los reclamos y pagando a tiempo.

Sin embargo, no siempre es así. El cliente entonces necesita contratar a un abogado en derecho de seguros que lo represente. Solo así es posible aumentar las probabilidades de recuperar los beneficios prometidos en los contratos.

No son pocas las personas que a la hora de necesitar la cobertura prometida por un seguro son burladas. Desde enfermedades preexistentes que supuestamente serían cubiertas hasta montos máximos de cobertura que nunca se cumplen.

Prometer una cosa y no cumplir es un fraude del seguro y esto está penado por la ley. Si su póliza fue cancelada sin motivo o la compañía no quiere renovarla, usted necesitará asistencia legal. 

¿Cómo negociar con la compañía de seguros?

Los reclamos y las demandas de seguros de mala fe suelen ser por montos elevados. Eso lo saben las compañías de seguros. Por eso despliegan un verdadero ejército de abogados especialistas en derecho de seguros para defender su posición ante el cliente.

Ellos saben que si pierden un juicio deben indemnizar al demandante por daños y perjuicios y pagar a su abogado. Incluso, algunas veces,  el juez impone daños punitivos como una forma de sanción para que aprendan la lección.

No obstante, ganar un reclamo o demanda de seguros por mala fe no es fácil. Las empresas aseguradoras son compañías poderosas con músculo financiero suficiente para pagarse una buena defensa.

Luchar contra ellas es a menudo complicado. Se requiere de experiencia, conocimiento legal suficiente y solidez financiera para amortiguar los gastos que conlleva un juicio. La buena noticia es que cuando se ven perdidas, estas compañías intentan llegar a un arreglo.

Los abogados especialistas en derecho de seguros con experiencia saben cuándo y cómo negociar una indemnización razonable fuera del tribunal. A veces es mejor llegar a un acuerdo y no ir a juicio. Otras veces es preferible dejar que el juez decida si en efecto el cliente tiene la razón.

Acuerdos en casos de compensación al trabajador

Según la ley de California hay tres tipos de acuerdos en casos de compensación al trabajador:

Estipulación con adjudicación

Incluye el pago de un porcentaje según el tipo de incapacidad generado por la lesión. Los pagos dependen del salario del trabajador y de si puede o no regresar al trabajo al terminar el tratamiento médico.

Algunas veces es posible que se acuerde el pago de un tratamiento médico de por vida, según lo indique el médico tratante. Esto permite reabrir el caso de modo que el trabajador reciba beneficios adicionales al haber transcurrido 5 años de la lesión.

Acuerdo y sesión

Es un tipo de compensación laboral donde se incluye un pago total general. Es decir:

• Pago de incapacidad temporal o;
• Pago de incapacidad permanente, según el porcentaje que se acuerde.
• Atención médica futura de lesión.

Después de que el juez de compensación laboral aprueba un acuerdo en la Junta de Apelaciones, este es definitivo.

Juicio

El juez oye los alegatos de las dos partes, al abogado de la compañía de seguros y al abogado del demandante. Después, según los argumentos y evidencias expuestas, toma una decisión.

Las estadísticas de disputas de compensación laboral establecen que solo el 5% de estos casos van a juicio. No porque las compañías de seguros desistan a priori, sino de acuerdo a la evidencia del demandante. Un juicio puede ser costoso para cualquiera de las partes.

Consejos para los asegurados en caso de no recibir cobertura médica

Mientras espera por la decisión de la compañía aseguradora es probable que no haya recibido atención médica. En tal caso debe seguir estos consejos prácticos de nuestros abogados especialistas en derecho de seguros:

1. Lea bien el contenido de las cláusulas de la póliza de seguro para determinar si su reclamo fue denegado de forma legítima. Es probable que la compañía de seguros haya interpretado una cláusula de manera distinta a usted. Llame a la aseguradora y pida una explicación.

2. Solicite ayuda al agente de seguros que le vendió la póliza o al departamento de recursos humanos de su empresa. Ellos podrán ayudarle a determinar si el reclamo está fundamentado en el contenido de la póliza y si goza de tales beneficios.

3. Póngase en contacto con la compañía de seguros directamente y pida una explicación (mejor por escrito). Asegúrese de llevar un registro de todas sus comunicaciones con la empresa (llamadas, cartas, correos). 

Solicite cortésmente que le respondan por escrito por qué denegaron su solicitud.

4. Haga uso de su derecho a apelar la denegación del reclamo. Tal como lo estipula la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Según la ley usted tiene derecho a:

• Una apelación interna en la compañía de seguros y;
• Una apelación externa independiente.

Estas apelaciones son válidas para presentarse antes o después del servicio médico.  

Un dato interesante en este sentido es que en 2016 el Departamento de Atención Médica Administrada de California, encargado de realizar revisiones externas independientes, procedió a anular entre el 60 y el 80% de las denegaciones de reclamos revisados ese año.

Antes de entrar en vigor la ACA, un estudio de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental hizo un hallazgo importante. Un gran volumen de las reclamaciones apeladas había sido decidido a favor del titular de la póliza.

Entre 39% y 59% de las reclamaciones rechazadas por las compañías aseguradoras fueron revocadas.

5. Puede comunicarse también con el Departamento Estatal de Seguros de California. El Comisionado de Seguros supervisa la calidad de los productos de seguros y ofrece orientación y ayuda a los consumidores.

Sin embargo, este departamento no regula los planes de seguro de salud grupal autoasegurados (de empleadores), aunque puede ofrecer ayuda. 

Las pólizas de autoasegurados son reguladas por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974.

La ACA dispone que las apelaciones internas y externas se apliquen a los planes autoasegurados, mientras no tengan derechos adquiridos.

6. Asegúrese de que el reclamo se codificó y envió correctamente. Generalmente, los asegurados no presentan los reclamos directamente sino que lo hacen los proveedores de servicios médicos (médicos / hospitales).

En ciertas ocasiones pueden ocurrir errores al momento de emitir una orden o factura de servicios. Al igual que la presentación de reclamos con inconsistencias.

7. Si su reclamo es denegado mientras recibe atención médica y el proveedor le pide pagar de su bolsillo infórmese primero. No emita pagos sin saber lo que está pagando. 

Primero asegúrese de que el reclamo no contiene errores, luego revise nuevamente el contenido de la póliza.

Cuando es un proveedor fuera de la red, seguramente el reclamo deberá presentarlo usted mismo. Entonces, el proveedor le pedirá que pague de su bolsillo. Luego usted deberá solicitar a la aseguradora que le reembolse el dinero.

Si el proveedor está en la red, después que el seguro pague usted le pagará a él.

8. Tenga en cuenta que cuando le piden pagar de su bolsillo no siempre significa que el reclamo fue denegado.

Para asegurarse de esto, lea detenidamente el contrato de la póliza de seguros. A veces por razones prácticas el seguro deja que el cliente pague y después le reembolsa el dinero.

9. Si después de poner en práctica todos estos consejos no logra solucionar su problema, llame a un buen abogado de seguros.

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Si necesita ayuda para usted o un familiar por una disputa de seguros, llámenos. Le ofrecemos una consulta personalizada para evaluar las posibilidades de éxito del caso y los beneficios que puede obtener. 

Nuestros abogados especialistas en derecho de seguros también lo asesoran sobre cómo aplicar para un seguro médico del gobierno.